Dag 2 – Congres on Violence in Clinical Psychiatry

Vanmorgen werd ik wakker om half acht en ik ben snel uit bed gekomen. Na mijn ontbijtje ben ik snel naar het congres gegaan. Om 9.00 begon de eerste parallelsessie.
Ik koos voor de workshop “Protecting client and employee safety through embracing the collaborative recovery model in a Canadian mental health centre: a multidimensional context”. De workshop werd gegeven door Patricia Boucher, Debra Churchill, Janice Dusek en Sandra Chen (Canada). Het was erg interessant.
We begonnen met een voorstelrondje. Er waren voornamelijk verpleegkundigen, een psychiater, onderzoekers, een ombudsman (voor clienten) en ik.

Ontario Shores, Centre for Mental Health Sciences, en OSACH, Ontario Safety Association for Community and Healthcare hebben onderzoek gedaan naar “workplace violence” en het blijkt dat dat van alle sectoren (incl. politiewerk) het meeste geweld naar werknemers, letsel en gerelateerd ziekteverzuim voorkomt in de psychiatrie. Er zijn verschillende vormen van geweldsincidenten, bijvoorbeeld geweld met criminele bedoelingen, of als reactie op triggers (irritatie), zoals bij dementie, als een onbewuste reactie op prikkels en (behoeften). Hulpverleners lopen het vaakst letsel op bij het toepassen van dwang. Het aantal geweldsincidenten neemt toe, zowel in de psychiatrie als in de maatschappij, en het is daarom nodig om aandacht te besteden aan preventie, want voorkomen is beter dan genezen.
Echter studies, onderzoeken en literatuur zijn vaak vooral interventie-gericht en focussen op het stabiliseren en verminderen van de impact van geweld, maar de focus zou moeten verschuiven naar veiligheidsgericht denken.
Het is bekend dat hulpverleners na een geweldsincident ook last kunnen hebben van angst en post traumatische stress, waardoor ze hun werk minder goed kunnen uitvoeren. Het is ook bekend dat een lagere zorgkwaliteit leidt tot een hoger risico op geweldsincidenten. Veiligheid voor hulpverleners en patiënten is dus van belang voor de zorgkwaliteit.
Het onderzoek naar “workplace violence” kwam voort uit een serie incidenten, waarna de inspectie (ministry of Labour) op bezoek is geweest in de instelling. De inspectie vond dat er een plan opgesteld moest worden om geweldsincidenten in de toekomst te voorkomen. Het Ontario Shores, Centre for Mental Health Sciences kon dat niet alleen en vroeg de OSACH, Ontario Safety Association for Community and Healthcare om ondersteuning. Nu is het een speerpunt van de organisatie geworden om de beste te zijn op het gebied van veiligheid en geen dwang toe te passen (zero restraint). Er is geen extra budget voor deze kwaliteitsverbetering, maar het was de keus: of een boete, of investeren in innovatie. Het besef dat er iets moet veranderen wordt door de hele organisatie gedeeld, en zo werd het onderwerp dat men vroeger liever buiten beschouwing liet opeens bespreekbaar.
Er is een veiligheids comite opgericht, waarbij ook de patiëntenraad betrokken is. De filosofie van de organisatie is veranderd. Hulpverleners ‘leveren’ geen herstel, ze gaan samen met de client zoeken naar een weg naar herstel. Het is een gezamenlijke reis, waarbij hoop en vertrouwen in herstel cruciaal zijn. Het is belangrijk om patiënten te zien als mensen, en ook de sterke kanten, veerkracht en persoonlijk potentieel te zien. Dit leidt tot het herontdekken van het hulpverlenerschap, waarbij het aanvullen van skills en expertise noodzakelijk zijn om de omslag van reactief handelen naar proactieve preventie te maken. Er worden nu veiligheidstrainingen gegeven waaraan alle hulpverleners (1 week) en ondersteuners (1 dag) deelnemen.
Het is belangrijk dat hulpverleners hun eigen handelen reflecteren, en zich bewust zijn waarom ze willen ze zorgen voor patiënten. Vaak zien hulpverleners incidenten wel aankomen, maar het blijkt dat ze nauwelijks op die signalen reageren, en wachten tot het misgaat, om dan fors in te grijpen, wat niet in het belang van de client is.
Herstel is alleen mogelijk als de client zelf betrokken is en (mee)werkt aan herstel, en dus ook (mee)werkt aan het zorgtraject. Dwang is dus eigenlijk niet langer een optie. De persoonlijke doelstellingen die een client heeft voor zijn/haar leven moeten zoveel mogelijk terug komen in de herstelgerichte zorg-plannen.
Vaak is er echter sprake van versnippering van de zorg, en zijn er verschillende hulpverleners van verschillende disciplines actief, met elk een eigen plan, en weten ze van elkaar niet waar ze mee bezig zijn - en vaak weet de client dat dan ook niet meer.
Een betere signalering en meer coherentie in de zorg kan georganiseerd worden vanuit de “Collaborative Recovery Philosophy” (gezamenlijke herstel filosofie). Hierbij wordt er een praktisch persoonlijk document aangemaakt, als een soort een gedeeld actieplan, waarin hulpverleners EN de client informatie kunnen zetten zoals signaleringsplannen, persoonlijke kalmeringswijzen, tips, doelstellingen, overtuigingen enz. Zo wordt er ingezet op een transparante samenwerking mbt de persoonlijke doelstellingen van de client en de zorgdoelen van de hulpverleners.

Na de koffiepauze ben ik naar een andere sessie gegaan “Treatment of aggressive behaviour”, waar Katie Bailey (UK) om 11.00 uur een lezing gaf over “The application of positive psychology to the management of violence within secure units”.
Ze vertelde over de LMV-E methode (Life Minus Violence – Enhanced Group programme) met als slogan “To pull together is to avoid to be pulled apart”.
LMV-E richt zich op het goede leven, en de sterke en gezonde kanten van een client en/of een groep.
Er zijn 8 verschillende LMV-E motivatie modules ontwikkeld rond verschillende thema’s, zoals bijvoorbeeld ‘de weg naar agressie en succes’. Daarbij worden keuzes en fases van gedrag als een soort van route gevisualiseerd met gedetailleerde stappen en aanwijzingen om weer op het goede pad te komen. LMV-E wordt toegepast in groepsverband, maar kan indien nodig ook individueel uitgewerkt worden. Men kan direct beginnen met de relevante modules, en het kan ook in de ambulante zorg toegepast worden. Het is een intensief hulpmiddel, waarmee men een paar uur actief bezig gaat, en de rest van de week kan oefenen. Hierdoor krijgt een client vaak meer grip op de situatie en het eigen gedrag, wat doorgaans leidt tot een reductie van fysieke agressie, maar vaak ook een toename in de verbale agressie oplevert (afschuiving neer een mildere vorm met meer zelfcontrole).

De tweede spreker bleek weer een theoretisch verhaal te hebben waarbij mensen gereduceerd worden tot statistieken. Daar hou ik niet van, en dus ik besloot om toch maar een andere lezing te gaan volgen.

Ik begaf me snel weer naar het tweede deel van de workshop van de Canadezen, waar we gingen discussiëren over het uitgebreide concept een “Workplace Violence Clinical Assessment Tool for Mental Health”, dat ontwikkeld is door Ontario Shores en OSACH.
Dit instrument bevat een vragenlijst voor het management, en een voor hulpverleners, waarmee de ‘interne zorgcultuur mbt dwang’ onderzocht kan worden. Enkele thema’s zijn: Toont het management zich betrokken bij de cultuurverandering? Ja/Nee, hoe dan? Zijn hulpverleners op de hoogte van beleidsregels voor het verminderen van dwang? Ja/Nee, hoe dan? De vragenlijst zal hulpverleners en management aan het denken zetten, en bewustmaken van verwachtingen, normen en waarden.
Alle aanwezigen gaven constructieve feedback op de vragenlijst, het taalgebruik, de praktische uitwerking en functie/positionering. Het was zeker geen slechte tool, maar het kan nog beter.
Ik merkte op dat er ook om feedback van de clienten gevraagd zou moeten worden, en dat vond iedereen een erg goed idee. (Wel een beetje vreemd dat ze daar zelf niet opgekomen zijn, maar ze zullen dat nu wel gaan implementeren). Bij de afsluiting van de workshop werd ik door de Canadezen zelfs expliciet bedankt voor dat idee, en achter mij werd opgemerkt dat mijn invloed nu al tot Canada reikt. :)

In de lunchpauze ben ik gaan kijken bij de kunstexpositie van de World Psychiatry Association (WPA) op de begane grond. Er hingen mooie kunstwerken, gemaakt door clienten uit verschillende landen over de hele wereld. Het gaf wel een sfeer, maar het leek erop dat de kunstzinnige expressies de vertegenwoordiging van “het clientenperspectief” moest voorstellen. Volgens mij is het beter om de volgende keer toch gewoon echte clienten uit te nodigen, en daarmee te praten (dat kan best). Het zien van emotionele tekeningen is niet genoeg om verbinding te maken. Eigenlijk is het een grandioze misser van de organisatie dat de clienten zo ondervertegenwoordigd waren. Behalve ikzelf was er nog 1 andere client: Jan-Olof Forsen uit Zweden (van ENUSP en Riksförbundet för Social och Mental Hälsa www.rsmh.se). Dat is veel te weinig: “Nothing about us, without us”. Er zouden meer clienten uitgenodigd moeten worden om de kwaliteit van het congres te waarborgen.

Na de lunch ging ik naar een sessie met 3 sprekers: “Specific organizational interventions & consumer perspectives” in Hall B. De vermoeidheid begon me inmiddels wel te plagen, en het kostte me best wel moeite om geconcentreerd te blijven. (nu ook, maar ik wil het even afmaken)

Maria Knutzen (Norway) vertelde over de relatie tussen dwangtoepassingen en opnames, en het schijnt in grote lijnen zo te zijn dat als er dwang toegepast wordt, er vaker opnames zijn. En dat er bij veelvuldige opnames altijd sprake is van dwangtoepassing.
Maria Knutzen gaf zelf geen verklaring voor dit verschijnsel, want dat was nog niet onderzocht (evidence based), maar volgens mij komt het omdat dwang symptoombestrijding is, en clienten hun aard gaan verschuilen om vrijgelaten te worden, en willen ze niet meer geconfronteerd worden met hun problemen uit angst voor nieuwe dwangtoepassingen. Daardoor komt de onderliggende oorzaak van de problemen dus niet aan het licht, en is het eigenlijk dweilen met de kraan open.

Janice Lebel (USA) gaf vervolgens een presentatie over “the bussiness case for preventing & reducing restraints and seclusion use”. Ze opende met de stellingname dat geweld en dwang nauw samenhangen, en dat het eigenlijk niet duidelijk is wat er nu het eerste begonnen is (zoals de kip en het ei). Dat was goed om te horen.
Daarna gaf ze en helder kostenoverzicht, waaruit blijkt dat dwangtoepassing een dure aangelegenheid is, omdat er veel handelingen en veel personeel nodig zijn, er veel mogelijke schadeposten zijn (letsel, ziekteverzuim, sancties, schadeclaims) en het ook de opnameduur en behandelduur vergroot. De kosten van effectieve goede zorg daarentegen liggen veel lager. Door dwangreductie kan men de kosten van de zorg dus verlagen, waardoor er bovendien meer tevredenheid is bij zowel client als hulpverlener, minder medicatie nodig is, en de opnameduur wordt verkort.
Dwangtoepassing kost dus kostbare tijd van zowel de hulpverleners als de clienten, en tijd is geld.

Phillip Maude (Australia) heeft een onderzoek gedaan naar “How do we avoid consumer anger resulting in seclusion? What strategies do consumers identify as needed for a behavioural emergency?”. Hij vertelde dat literatuurstudies altijd hetzelfde onderwerp onderzoeken (nl. Interventiegericht onderzoek: zoals bijvoorbeeld het effect van separaties bij een bepaalde diagnose). Het is veel interessanter om te kijken waarom clienten gewelddadig worden. Hij heeft hiervoor een focusgroep van patiënten bijeengeroepen, waarmee hij uitvoerig heeft gediscussieerd over het ontstaan van agressie en geweld. Er waren veel aspecten die van belang zijn, maar ze gingen eigenlijk allemaal over bejegening. Een paar opmerkingen van clienten: “je wordt ontvangen als in een hotel, maar je wordt behandeld als in een gevangenis”, en “als ik een bord laat vallen in een restaurant dan helpt de ober me met opruimen, maar in de psychiatrie is dat heel anders”. Clienten geven aan dat ze zich vaak onveilig voelen. Het personeel wisselt steeds, en elk teamlid heeft weer een andere interpretatie van de regels en daardoor weet je nooit waar je aan toe bent. Clienten zijn vaak op zoek naar geruststelling door de hulpverleners, dat ze veilig zijn en dat het goed komt. Verder is er veel verveling vanwege een gebrek aan activiteiten, waardoor men niet meer weet wat men moet doen. Clienten zitten dus grof gezegd te wachten in een ruimte met onbekende regels. Als ze hulp en aandacht willen, dan weten ze dat het eerst fout moet gaan want anders is er geen tijd voor ze, en agressie kan dan een instrument zijn om die aandacht te krijgen. Als clienten onrustig zijn, dan helpt het om herinneringen aan goede momenten op te halen, en het is belangrijk om voorzichtig en tactvol te zijn (maar daarvoor moet de hulpverlener wel weten wat er speelt, en de client leren kennen). Veel clienten willen ook niet steeds opnieuw onderzocht worden met dezelfde standaardvragen bij een opname, maar willen juist wat meer diepgang (en gekend worden). Ze willen meer tijd en ruimte om aan bepaalde zorgaspecten te wennen, bijvoorbeeld als medicatie wordt aangeboden (niet meteen een spuit, maar liever eerst wennen aan het idee, en dan eventueel zelf toch de pillen nemen). Clienten willen weten waar ze aan toe zijn, wat voor hulp ze krijgen, en ook hoe ze die kunnen krijgen, zodat ze de aandacht niet meer met geweld hoeven af te dwingen. En comfortabelere, menswaardige voorzieningen, geen harde isoleercel. Ook willen ze de incidenten graag nabespreken, wat vaak niet gebeurt (wellicht vanwege stigma). Ze willen andere interventies dan dwang, zoals “talking down” (kalmeren en positiveren). Het was een mooie duidelijke presentatie.

Na deze workshop was ik echt heel erg moe. Ik voelde me niet echt lekker meer, en daarom ben ik weggegaan, terug naar hotel. Normaal gesproken zou ik de laatste sessie afgemaakt hebben, maar nu was ik gewoon te moe en niet lekker. Ik zag dat vele anderen het congres ook verlieten. Het was ook een lange dag.

Terwijl ik over straat liep kwam ik spontaan Sander tegen (die mijn sms nog niet gelezen had). Dat was wel een mooi toeval. Toen gingen we samen naar het hotel terug.
In de vroege avond heb ik een beetje op internet gezeten, en samen met Sander wat tv gekeken.

Morgenavond, na afloop van het congres, ga ik mezelf lekker verwennen met een heerlijk concert van mijn favo band Muse. The Resistance-tour past mij helemaal! Ik heb er heel erg veel zin in. Vanmorgen ik mijn ticket voor Muse uitgeprint bij de congres-organisatie. Ik hoef er nu alleen nog maar naartoe te gaan. Ik heb er zo’n zin in!!

Voor zondag hebben we geen echte plannen, alleen uitslapen, misschien wat maffe video’s maken of zo, en dan zorgen dat we op tijd bij het vliegveld zijn. Rond half 6 stijgen we op, en dan zijn we ’s avonds weer terug in Eindhoven. Het is een heftige week, ik ga nu echt slapen.